Sistema circulatório duplo
O sistema linfático desempenha um papel fundamental na imunidade - ele é projetado para proteger o corpo de bactérias, vírus e moléculas estranhas. É a contraparte do sistema circulatório, que possui vasos grandes e pequenos que passam sob a pele e nódulos linfáticos. A linfa, um líquido transparente esbranquiçado, que consiste em grandes moléculas de proteínas e linfócitos - células do sistema imunológico, se move ao longo delas.
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O primeiro a descrever o sistema linfático foi o médico italiano Gaspar Azelius em 1622. Ele observou listras brancas no mesentério intestinal durante a operação de um cão alimentado. A princípio, ele os confundiu com nervos, mas depois danificou acidentalmente uma das tiras e um líquido branco semelhante a leite escorreu dela. Azelius percebeu que havia aberto canais desconhecidos para anatomistas. Ele descreveu sua descoberta em um famoso trabalho publicado após sua morte por seus alunos. Seu reconhecimento também foi póstumo - já em nosso tempo a Sociedade Internacional de Linfologia consagrou em seu nome uma medalha de ouro por seu trabalho no estudo do sistema linfático. Azelius descreveu a aparência e os vasos do sistema linfático, mas erroneamente acreditava que eles vão para o fígado, onde seu conteúdo é despejado nos vasos sanguíneos. Ele ilustrou seu trabalho com lindas gravuras coloridas, as primeiras na literatura científica.
Gaspar Azelius - o médico italiano que primeiro descreveu o sistema linfático. Página de rosto do livro de Azelius sobre o estudo do sistema linfático.
Mais tarde, em 1653, Olaus Rudbeck, professor da Universidade de Uppsala, na Suécia, expandiu sua compreensão dos vasos linfáticos como elementos importantes do corpo. Ao mesmo tempo, ele escreveu como é difícil encontrar vasos esbranquiçados no tecido adiposo amarelado - com pequenos furos, geralmente desaparecem do campo de visão. Esta observação permanece válida até hoje.
Mais tarde, anatomistas tentaram estudar o sistema linfático usando vários corantes - mercúrio, tinta e cera foram injetados com uma agulha no tecido. Os corantes foram absorvidos em pequenos vasos linfáticos subcutâneos e seguiram o trajeto da linfa até os gânglios fora dos órgãos estudados. Nesse caso, os vasos linfáticos tornaram-se visíveis contra o fundo da gordura subcutânea. A primeira coisa que se viu com esse método foi o entrelaçamento caótico de muitos vasos, as conexões entre eles, a desordem dos fluxos linfáticos de quaisquer órgãos e tecidos. Por muito tempo, o dogma da desordem na estrutura do sistema linfático prevaleceu na medicina. O método de estudo não mudou por quase três séculos.
No início dos anos setenta do século XX, procurou-se considerar as ligações individuais das vias de transporte do sistema linfático. O acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas, V. V. Kupriyanov, propôs a coloração com nitrato de prata. Com a ajuda dela, foi possível ver as válvulas da rede linfática capilar. Os cientistas sugeriram que as válvulas podem mudar a direção do movimento da linfa. Infelizmente, o método permitiu ver apenas a parte inicial dos vasos - diretamente sob a pele - e não possibilitou traçar sua estrutura nas camadas mais profundas dos tecidos.
Novos métodos, como um microscópio de varredura, moldes de uma estrutura usando plásticos de solidificação e histoquímica, não esclareceram a solução para o problema. Todos eles permitiam ver apenas o início das vias linfáticas, enquanto grandes vasos profundos em órgãos e tecidos permaneciam nos bastidores. Porém, conseguimos descobrir alguns detalhes.
O fisiologista alemão Wenzel-Hora, usando radiografia e um microscópio de varredura, descobriu que um sistema de tubos com válvulas da pele se reúne em uma rede que flui em um grande vaso de descarga, que penetra no tecido de 1 a 6 centímetros de profundidade e flui para um dos vasos coletores no subcutâneo - tecido adiposo. Os vasos coletores sobem dos dedos das mãos e dos pés aos nódulos linfáticos na virilha e nas regiões axilares. Imagine o sistema de encanamento de um prédio de vários andares - os canos de água de cada apartamento são coletados em um cano maior que vai da casa até o principal abastecimento de água da cidade, algo semelhante acontece quando a linfa flui. No entanto, ainda mais, esse esquema não conseguiu expandir a compreensão da estrutura do sistema linfático. Era necessário um método de pesquisa fundamentalmente novo.
Aos poucos, foi diminuindo o interesse pelo estudo do sistema linfático - na literatura mundial, a cada 500 artigos científicos dedicados ao estudo do aparelho circulatório, havia um trabalho sobre o estudo do sistema linfático. Os pesquisadores correram para outras áreas da linfologia - imunologia, histologia. O sistema linfático provou desempenhar um papel essencial nos processos imunológicos. Para uma série de trabalhos nesta área, foram atribuídos Prémios Nobel. No entanto, a estrutura do sistema linfático ainda era um mistério para os anatomistas.
Edema misterioso
Tendo estado envolvidos em observações clínicas por muitos anos, chamamos a atenção para um fato interessante. Quando os vasos linfáticos são danificados, o edema geralmente se desenvolve a uma grande distância do local da lesão e o tecido completamente saudável está localizado entre o local da lesão e o edema. Por exemplo, se o feixe linfático abaixo do ombro estiver danificado, o inchaço pode afetar a mão e o antebraço e o ombro no local do dano parecem completamente saudáveis. Um quadro completamente diferente é com danos aos vasos sanguíneos. Quando o sangue é retirado de uma veia e as veias do antebraço são enfaixadas, as veias abaixo da faixa transbordam sangue. Quando uma veia é danificada, surge o edema, que sempre atinge o nível da lesão.
É assim que o edema se localiza quando grandes vasos linfáticos são lesados. Eles podem estar a uma grande distância da zona de lesão, muitas vezes têm um caráter assimétrico e estão separados do nível de lesão por uma zona de tecidos saudáveis. Foi esse fenômeno que levou os autores à ideia de uma estrutura ordenada do sistema linfático. Uma imagem completamente diferente com trauma nos vasos sanguíneos - o edema cobre toda a área abaixo do local da lesão.
Se os vasos linfáticos forem danificados, o edema não atinge o nível de lesão em 15-20 centímetros, o edema assimétrico ocorre quando uma borda ou superfície do membro aumenta e o resto dos tecidos parece completamente saudável. Para entender o que está acontecendo neste caso, um agente de contraste foi injetado em diferentes grupos de vasos linfáticos de um membro e descobriu que um deles contém vasos intactos - eles deixam a linfa passar e os tecidos parecem saudáveis. Ao mesmo tempo, o outro grupo é prejudicado, e o fluxo da linfa fica difícil ou parado, há uma espécie de entupimento do leito linfático - surge edema neste local. Amplo material foi acumulado no estudo desse edema limitado, artigos foram publicados em revistas nacionais e estrangeiras. O resultado desse trabalho foi a hipótese de que o sistema linfático tem uma organização ordenada.
Assumimos que a pele é dividida em áreas não visíveis aos olhos - subsegmentos. De cada subsegmento, os menores vasos linfáticos coletam a linfa para o vaso de descarga, que então flui para um vaso direcionador maior, que segue em um grupo desses vasos para um linfonodo estritamente definido. No curso do movimento, a linfa é constantemente redistribuída.
Em outras palavras, todos os elementos do leito linfático podem ser divididos em três tipos - orientando o fluxo livre de linfa na pele (pequenos capilares e vasos com válvulas), depois os vasos de desvio que coletam a linfa de grandes áreas da pele e a transportam para a gordura subcutânea e, finalmente distribuindo grandes vasos para os gânglios linfáticos. Nesse caso, a pele é dividida em áreas limitadas - subsegmentos, dos quais pequenos capilares coletam a linfa. Cada subsegmento é conectado por um fluxo linfático com um vaso de descarga estritamente definido. Os subsegmentos vizinhos podem ser "subordinados" a grandes vasos completamente diferentes.
A pele é, portanto, um mosaico de diferentes zonas. A técnica desatualizada usada pelos anatomistas não conseguiu esclarecer o quadro. Uma técnica metodológica especial poderia confirmar essa hipótese. Decidiu-se realizar estudos de vasos linfáticos no trauma: os corantes foram injetados não na pele, mas em grandes vasos principais. O corante moveu-se com o fluxo linfático para o local da lesão, onde o fluxo linfático foi interrompido. Então, com o fluxo reverso da linfa, a tinta penetrava nos vasos menores e tingia os subsegmentos, que eram na verdade um mosaico na pele.
Essa técnica tem sido chamada de reconstrução linfática retrógrada. Tornou possível investigar todas as ligações no movimento da linfa desde os menores vasos da pele até os grandes vasos. Assim, foi possível determinar os limites dos territórios na pele, subordinados a um ou outro vaso linfático que passa pela gordura subcutânea. Também foram identificados os pontos de origem dos vasos, o tamanho das zonas a eles subordinadas, o número de tais zonas que fluem para os grupos de grandes vasos linfáticos.
Do caos à ordem
Raios X de vasos linfáticos da pele. Uma rede de pequenos vasos de gordura subcutânea e grandes vasos linfáticos coletores são visíveis.
A reconstrução das áreas linfáticas da pele tornou possível recriar o quadro espacial dos grupos de vasos abdutores de várias áreas vizinhas. Descobriu-se que os menores vasos - os capilares - coletam a linfa de grandes áreas e, então, como riachos, fluem para dutos maiores. Nestes vasos maiores, existem válvulas que orientam o fluxo da linfa em uma direção estritamente definida - para certos vasos de distribuição, que já transportam a linfa para os nódulos linfáticos. Vários capilares são combinados em um grupo e têm um dreno em um vaso de saída, que flui para um grande vaso entre dois pontos de sua ramificação. Dependendo do comprimento deste vaso, a zona linfática (segmento) subordinado a este vaso é determinada - se seu comprimento até o ponto do ramo for grande, então a zona subordinada é grande,se os pontos dos ramos estão próximos uns dos outros, a zona linfática é pequena.
Cada vaso de saída é o centro de uma área de drenagem da pele medindo 1,5 a 3,5 centímetros. Este site foi denominado subsegmento. A área maior que fornece linfa para um grande vaso linfático é chamada de segmento. O número de segmentos linfáticos, por exemplo na parte inferior da perna, pode variar de pessoa para pessoa. (No entanto, o princípio geral da estrutura do sistema linfático é o mesmo para todos.) Por exemplo, na parte inferior da perna há geralmente 1-4 segmentos linfáticos, na metade superior - de 2-4 a 10-12. Na coxa, o número de segmentos linfáticos é de 12-19, no antebraço - 10-15.
O segmento linfático geralmente é alongado ao longo de um grande vaso coletor que se estende abaixo dele. Sua largura é de no máximo 2–3 subsegmentos e seu comprimento é de 8–10 grupos de subsegmentos. Ao mesmo tempo, vários subsegmentos especiais são "inseridos" dentro dele, dos quais a linfa flui imediatamente para os vasos mais profundos. A natureza previu a possibilidade de acúmulo de linfa em caso de lesão, e então esses subsegmentos desempenham o papel de um canal de descarga - eles não permitem o transbordamento das vias linfáticas.
O anatomista alemão Kubik também descreveu vasos de descarga únicos que coletam a linfa de uma área específica da pele e têm um fluxo para as camadas profundas da pele. Esse fenômeno pode ser demonstrado com um exemplo prático simples - se uma pessoa dorme com o braço dobrado sob a cabeça, os vasos linfáticos do braço transbordam, mas o inchaço não ocorre - exatamente porque a linfa é despejada pelos subsegmentos "intercalados".
Assim, a pele (como outros tecidos e órgãos internos) é dividida em certos territórios, a partir dos quais o fluxo linfático é direcionado primeiro para os capilares, depois para o vaso de descarga, e este último, combinando-se a partir de vários subsegmentos, flui para grandes vasos linfáticos que direcionam a linfa para os linfonodos … A pele é como um mosaico de territórios de vários tamanhos. A linfa não atravessa as fronteiras dos territórios normalmente - apenas no caso de lesões, quando os vasos transbordam e parte do fluido escoa por suas paredes. A linfa ao longo de todo o comprimento até os grandes vasos não se mistura, embora os vasos de desvio se cruzem na gordura subcutânea. Mas o cruzamento dos vasos sanguíneos é imaginário - ocorre em planos diferentes. A linfa se mistura apenas em grandes vasos.
Grandes vasos na gordura subcutânea são uma junção de canais de 40 a 50 centímetros de comprimento. Eles se encontram em profundidades diferentes da superfície da pele. De acordo com a expressão adequada do radiologista tcheco K. Bend, junto com os capilares linfáticos da pele, eles formam uma rede interconectada semelhante a uma "meia" tripla. No entanto, cada camada da "meia" é estritamente ordenada, conectada às outras por meio de conexões ordenadas em vez de caóticas e direciona o fluxo de linfa para cima.
Nestes fluxos, a linfa dos diversos segmentos já se mistura, pois possuem muitos ramos e cruzamentos. Esse fenômeno pode ser comparado à mistura das águas dos afluentes de um grande rio - antes fluíam separadamente, captando água de riachos menores, e em seu leito as águas se misturavam para depois se dispersarem por diferentes braços rumo a seus destinos - os gânglios linfáticos.
Resultados práticos
A teoria segmentar da estrutura do sistema linfático permite que você tenha um novo olhar sobre o tratamento de algumas doenças cirúrgicas e proponha novos métodos de intervenção cirúrgica. Por exemplo, durante a cirurgia plástica, geralmente são feitas marcações para a passagem de vasos sanguíneos na pele. Faz sentido marcar os vasos linfáticos e depois fazer incisões na pele ao longo dos limites dos territórios segmentares - neste caso, a cicatrização é mais fácil, a fina estrutura dos dutos linfáticos é preservada. A identificação dos segmentos de pele é feita por microscopia de fluorescência, com a introdução de agentes de contraste especiais. Agora essas operações já estão sendo realizadas no exterior e no nosso país e estão dando bons resultados. Isso foi demonstrado pelo Simpósio Internacional sobre Novos Rumos em Linfologia e Cirurgia Vascular no Instituto de Cirurgia. A. V. Vishnevsky.
Além disso, para doenças do sistema linfático, por exemplo, com edema crônico, recomenda-se fazer uma massagem especial levando em consideração a localização dos segmentos lesados. A massagem permite que você "empurre" a linfa estagnada pelos dutos. Ao mesmo tempo, os mesmos subsegmentos de inserção que têm um fluxo direto de linfa para os vasos profundos são ativados - eles permitem que você "despeje" o excesso de fluido. Esta massagem é amplamente utilizada na Alemanha e está substituindo com sucesso os métodos cirúrgicos no tratamento de edema crônico. O paciente também aprende a fazer uma automassagem.
As possibilidades dos métodos microcirúrgicos no tratamento de doenças do sistema linfático também se expandiram. No caso de lesões, podem ocorrer distúrbios vasculares não só na parte visível, mas também ao longo do curso de outros vasos linfáticos de diferentes níveis. Teoria Segmental
a estrutura do sistema linfático permite prever a movimentação do edema do local da lesão para outras áreas. Conhecendo a estrutura do leito linfático do membro lesado, é possível prever o aparecimento de edema em determinada área e tomar medidas com antecedência - prescrever tratamento antiinflamatório ou cirurgia "preventiva". Por exemplo, em algumas clínicas na Alemanha, ao remover as glândulas mamárias das mulheres, eles realizam simultaneamente uma cirurgia preventiva no antebraço ou no ombro para evitar o inchaço nessa área.
O conhecimento da estrutura segmentar do sistema linfático também é necessário para as operações de alongamento de membros. No caso de defeitos no desenvolvimento do tecido ósseo, a perna ou o braço de uma pessoa podem ser encurtados em 10-20 centímetros. Ao mesmo tempo, freqüentemente ocorre edema persistente do trato linfático na área de violação. Quando o osso é alongado com o auxílio da operação, é preciso levar em consideração a localização dos segmentos linfáticos na área operada - a operação deve ser realizada fora do segmento afetado, caso contrário agravará a doença. Em alguns casos, é possível aconselhar uma eliminação preliminar do edema linfático e, em seguida, cirurgia no tecido ósseo. Desenvolvimentos nessa direção estão sendo intensamente realizados no Departamento de Doenças Cirúrgicas do Segundo Instituto Médico Odontológico de Moscou, em homenagem a N. A. Semashko.
Atualmente, a base para o tratamento e prevenção de doenças do sistema linfático, não só em nosso país, mas também no exterior é a teoria da estrutura segmentar. Ele fornece a chave para decifrar muitos sintomas clínicos em doenças do sistema linfático - a estrutura mais importante na imunidade do corpo humano.
Conversa gravada por E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09
